Rok 2024 zapisał się w historii lotnictwa jako czas trudnych wydarzeń, które wpłynęły na branżę przewozów lotniczych. Już w styczniu ubiegłego roku zderzenie na tokijskim lotnisku Haneda zwróciło uwagę na potencjalne niedociągnięcia w procedurach bezpieczeństwa. Kolejne miesiące potwierdziły, jak wiele wyzwań stoi przed globalnym systemem lotniczym, podkreślając potrzebę ciągłego doskonalenia i dostosowywania do zmieniających się warunków.
Prawie rok po tej tragicznej kolizji, Japońska Rada Bezpieczeństwa Transportu (JTSB) opublikowała wstępny raport zawierający szczegóły zdarzenia. Taka decyzja, choć nietypowa, została podjęta w związku z wagą wypadku oraz koniecznością wprowadzenia działań mających na celu poprawę bezpieczeństwa w lotnictwie cywilnym. W raporcie przedstawiono wstępne wnioski, które już teraz rzucają nowe światło na przyczyny i konsekwencje katastrofy, podkreślając potrzebę pilnych rozwiązań.
W katastrofie, która miała miejsce 2 stycznia 2024 roku, Airbus A350 należący do Japan Airlines, przewożący 379 pasażerów, zderzył się podczas lądowania z mniejszą maszyną DHC - 8 Japońskiej Straży Przybrzeżnej. W wyniku tego tragicznego zdarzenia życie straciło pięciu członków załogi samolotu Straży.
Opublikowany raport wskazuje na trzy kluczowe przyczyny, które doprowadziły do kolizji na pasie startowym. Pierwszą z nich było błędne przekonanie załogi samolotu Straży Przybrzeżnej, że otrzymała zgodę od kontrolera ruchu lotniczego na wjazd na pas startowy. Drugim czynnikiem było niewykrycie przez kontrolera ruchu lotniczego wtargnięcia samolotu na drogę startową. Trzecim - brak zauważenia przez załogę Airbusa stojącego na pasie samolotu. Zgodnie z ustaleniami raportu, gdyby załoga Japan Airlines zauważyła samolot, mogłaby wykonać procedurę odejścia na drugi krąg, jednak ograniczona widoczność uniemożliwiła załodze A350 wykrycie drugiej maszyny na pasie, co znacząco utrudniło podjęcie jakichkolwiek działań w celu uniknięcia zderzenia.Załoga samolotu Straży Przybrzeżnej błędnie zinterpretowała instrukcje otrzymane od kontroli ruchu lotniczego, co doprowadziło do nieautoryzowanego wjazdu na pas startowy. Kontroler ruchu lotniczego nie zauważył zajęcia pasa startowego przez nieuprawnioną maszynę i przeoczył, a być może zlekceważył, systemowe ostrzeżenie sygnalizujące wtargnięcie samolotu. Warto podkreślić, że stanowisko kontroli ruchu lotniczego w dniu zdarzenia było wyposażone w system monitorowania operacji na pasie startowym.
Ustalono, że w chwili wypadku funkcja wspomagania monitorowania zajętości pasa startowego działała prawidłowo, a system Trajectorized Airspace Traffic Data Processing System (TAPS) funkcjonował zgodnie z założeniami.
Zgodnie z danymi z raportu, system wykrył nieprawidłowość na pasie i zarejestrował aktywację ostrzeżenia o zagrożeniu o godzinie 17:46:20. Ostrzeżenie to pozostawało aktywne do godziny 17:47:28. System zadziałał: wykrył nieprawidłowość polegającą na wystąpieniu zajęcia pasa przez dwa statki powietrzne i wizualnie sygnalizował potencjalne zagrożenie poprzez zmianę koloru na zobrazowaniu systemu. Jak uważają autorzy raportu, brak alarmu dźwiękowego mógł dodatkowo ograniczyć skuteczność systemu w przyciągnięciu uwagi kontrolerów ruchu lotniczego. Mimo że system wskazał potencjalne zagrożenie, wynikające z obecności dwóch statków powietrznych na tym samym pasie startowym, nie został zauważony, a w konsekwencji nie został odpowiednio zinterpretowany przez kontrolerów. Choć minuta w codziennym życiu wydaje się niemal niezauważalnym odcinkiem czasu, w lotnictwie ma kluczowe znaczenie. Minuta to zapas czasu, który może zadecydować o bezpieczeństwie setek pasażerów, umożliwiając podjęcie szybkich decyzji, reakcję na niespodziewane sytuacje i utrzymanie płynności ruchu w przestrzeni powietrznej. W tak precyzyjnie zorganizowanym systemie każda sekunda ma wartość, a minuta staje się przestrzenią, w której decydują się losy operacji lotniczych.
Raport ujawnia, że kontrolerzy ruchu lotniczego mieli ograniczone zaufanie do systemu wspomagania monitorowania sytuacji na pasie startowym. System ten, ze względu na częste generowanie fałszywych alarmów, nie był postrzegany jako wiarygodne narzędzie wsparcia. W rezultacie, w krytycznym momencie żaden z kontrolerów na stanowiskach kontroli ruchu lotniczego na lotnisku (TWR) nie odnotował ostrzeżeń generowanych przez system uznając być może alert jako fałszywy.
Analiza działania systemu ostrzegania o zajętości pasa startowego na lotnisku Tokio Haneda ujawniła istotne niedociągnięcia zarówno w jego wdrożeniu, jak i obsłudze operacyjnej. System, zaprojektowany do generowania ostrzeżeń w precyzyjnie określonych warunkach technicznych, w momencie wypadku nie był wsparty odpowiednimi regulacjami ani procedurami operacyjnymi. Instytucja odpowiedzialna za kontrolę ruchu lotniczego nie opracowała zasad postępowania kontrolerów ruchu lotniczego w przypadku generowania ostrzeżeń przez system wspomagający monitorowanie zajętości pasa. Raport ujawnił brak szkoleń dla kontrolerów ruchu lotniczego dotyczących obsługi tej funkcjonalności systemu oraz właściwego reagowania na generowane alerty. Dodatkowo brakowało materiałów informacyjnych i dokumentacji technicznej, które wyjaśniałyby personelowi zasady działania funkcji ostrzegawczej systemu, a także podstawy generowania alertów.
Systemy kontroli ruchu lotniczego powinny wspierać obiektywne postrzeganie rzeczywistości operacyjnej, minimalizując ryzyko wynikające z przyzwyczajenia do powtarzających się fałszywych sygnałów alarmowych. Jeśli wyeliminowanie tego zjawiska nie jest możliwe na poziomie samego systemu, należy zastosować odpowiednie procedury i programy szkoleniowe, które zapewnią właściwe reakcje na sygnały alarmowe, zapobiegając zarówno ich ignorowaniu, jak i całkowitej bierności.
Niezaadresowane lub niezidentyfikowane luki w zabezpieczeniach mogą prowadzić do poważnych incydentów, czego przykładem była katastrofa w Tokio.
Zgodnie z modelem Jamesa T. Reasona, katastrofy lotnicze są efektem nawarstwienia błędów ludzkich i słabości systemowych, które wspólnie tworzą tzw. „dziury w serze” (model szwajcarskiego sera). Każda warstwa zabezpieczeń w systemie ma swoje niedoskonałości, ale dopiero ich jednoczesne ułożenie się w jednej linii otwiera hipotetyczny kanał, przez który zagrożenie przechodzi przez kolejne poziomy ochrony.
Model ten podkreśla znaczenie spójności i wzajemnego uzupełniania się zabezpieczeń w systemach zarządzania lotnictwem. Skuteczne zapobieganie podobnym incydentom wymaga zarówno stabilnych rozwiązań technologicznych, jak i ciągłego doskonalenia procedur oraz szkolenia personelu. Tylko takie podejście pozwala zamknąć potencjalne „kanały przepływu zagrożeń” i uszczelnić system celem zapewnienia bezpieczeństwa.
Zdarzenie na lotnisku Haneda pokazuje, że fałszywe alarmy, choć same w sobie nieszkodliwe, mogą prowadzić do poważnych konsekwencji. Powtarzające się nieuzasadnione sygnały ostrzegawcze mogą osłabić czujność personelu, który z czasem zaczyna traktować je jako błędy systemowe. To niebezpieczne zjawisko może skutkować przywykaniem do sytuacji, które nie powinny mieć miejsca, co z kolei prowadzi do ignorowania ostrzeżeń i zaniedbania reakcji na potencjalne zagrożenia. Jest to szczególnie niebezpieczne w środowiskach o dużym natężeniu pracy, gdzie presja czasu i potrzeba efektywności wymagają, aby narzędzia wspomagające podejmowanie decyzji były zarówno precyzyjne, jak i niezawodne.
Aby temu przeciwdziałać, kluczowe jest aktywne reagowanie na każde takie zdarzenie, w tym dokładne raportowanie fałszywych alarmów. Dzięki temu odpowiednie służby mogą anlizować zdarzenia i wprowadzić działania eliminujące źródło problemu. Celem takiego procesu jest zapobieganie powtarzaniu się sytuacji, które mogłyby wpłynąć na obniżenie czujności i efektywności personelu, utrzymując wysoki poziom bezpieczeństwa w środowisku lotniczym.
Warto podkreślić, że lotnisko Haneda należy do jednych z najbardziej obciążonych portów lotniczych na świecie. W 2023 roku zajęło piąte miejsce pod względem liczby obsłużonych pasażerów oraz na dziesiąte miejsce pod względem liczby operacji lotniczych. Tak duże natężenie ruchu dodatkowo podkreśla potrzebę wprowadzenia skutecznych środków prewencyjnych, które zapewnią najwyższe standardy bezpieczeństwa w tak wymagającym środowisku operacyjnym.
Skuteczne monitorowanie zagrożeń stanowi fundament funkcjonowania każdej organizacji, zwłaszcza w sektorach o wysokim poziomie złożoności operacyjnej, takich jak lotnictwo. Każdy wdrożony system bezpieczeństwa wymaga systematycznej i wszechstronnej oceny – zarówno w fazie implementacji, jak i w trakcie jego eksploatacji – w celu zapewnienia niezawodności oraz dostosowania do dynamicznie zmieniających się warunków operacyjnych.
Szkolenie personelu jest absolutnym priorytetem i niezmiennie pozostaje obszarem wymagającym ciągłego doskonalenia. W branży lotniczej, gdzie każdy element operacji bezpośrednio wpływa na bezpieczeństwo, właściwe przygotowanie pracowników odgrywa kluczową rolę. Równie istotne jest utrzymanie aktualności i zgodności dokumentacji operacyjnej. Dokumenty powinny być regularnie weryfikowane pod kątem spójności zapisów z praktyką operacyjną. Jakiekolwiek rozbieżności między instrukcjami, a rzeczywiście stosowanymi praktykami muszą być niezwłocznie identyfikowane i korygowane, aby zapobiec niejasnościom, które mogą osłabić skuteczność systemów bezpieczeństwa.
Odstępstwa praktyki operacyjnej od zapisów w dokumentacji stwarzają ryzyko, że jedno z kluczowych zabezpieczeń zostanie nieświadomie pominięte. W skrajnych przypadkach takie zaniedbanie może skutkować poważnymi konsekwencjami, podważając fundamentalne założenia systemów bezpieczeństwa w lotnictwie.
Każde zdarzenie stanowi cenną lekcję dla wszystkich podmiotów związanych z rynkiem lotniczym i przypomina o konieczności nieustannego doskonalenia standardów bezpieczeństwa. Tragiczne wydarzenia, które naznaczyły rok 2024, dobitnie pokazują, że minimalizowanie wpływu błędów ludzkich na bezpieczeństwo operacji jest jednym z najważniejszych wyzwań współczesnego lotnictwa.
Priorytetem jest rozwój zaawansowanych technologii, automatyzacji oraz systemów wspomagających podejmowanie decyzji, które ograniczą konieczność bezpośredniej interwencji człowieka w kluczowych momentach. Takie podejście pozwoli nie tylko zmniejszyć ryzyko wynikające z ludzkiej omylności, ale także stworzyć niezawodne i przewidywalne środowisko lotnicze.
Z okazji Nowego Roku życzymy Państwu spokojnych i bezpiecznych lotów!