top of page
  • Olga Lubryczyńska - Budrewicz, Damian Bochyński

O jakości i bezpieczeństwie cd.

Zaktualizowano: 13 wrz 2023

W Parlamencie po raz kolejny toczy się debata o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Po odrzuceniu rządowego projektu ustawy (druk 2898) przez Sejm w kwietniu bieżącego roku, w maju wpłynęły kolejne, tym razem dwa poselskie projekty zmian (druk 3259,3260) w tej sprawie.


Nie kto, tylko dlaczego?

Zgodnie ze wskazanym uzasadnieniem, jednym z priorytetów polityki zdrowotnej są rozwiązania w zakresie wewnętrznego systemu zarządzania jakością i bezpieczeństwem mające poprawić bezpieczeństwo i satysfakcję pacjenta również przez rejestrowanie i monitorowanie zdarzeń niepożądanych. Każdy podmiot wykonujący działalność leczniczą, korzystający ze środków NFZ, będzie obowiązany do utworzenia wewnętrznego systemu zarządzania jakością i bezpieczeństwem do dnia 30 czerwca 2024 roku.


W uzasadnieniu dla jednego ze złożonych projektów napisano, że postępowania sądowe nie analizują i de facto nie przyczyniają się do eliminowania źródeł zdarzeń medycznych, a jedynie ustalają winnych. Autorzy ustaw podkreślili, że „postępowania sądowe nie przyczyniają się w istotnym stopniu do poprawy bezpieczeństwa leczenia”.

Celem przedstawionych rozwiązań jest „promowanie kultury uczenia się personelu medycznego i podmiotów leczniczych na błędach. Wsparcie tych procesów będzie możliwe, gdy stworzone zostaną warunki, w których naprawa szkód doznanych przez pacjentów mogłaby następować na preferencyjnych warunkach i na zasadach no-fault (tzn. niezależnie od tego czy szkoda została wyrządzona na skutek zachowania zawinionego). Alternatywą dla klasycznej odpowiedzialności cywilnej jest szczególna forma odszkodowania dla pacjentów za niepożądane zdarzenia medyczne, do których nie powinno dochodzić w wyniku prawidłowego leczenia – niezależnie od winy świadczeniodawcy.”


Zawody medyczne to zawody wysokiego ryzyka. Szczególną rolę odgrywa tutaj czynnik ludzki. Rozwiązania zatem powinny wprowadzać mechanizmy obniżania i kontrolowania ryzyka, bezpieczeństwo personelu medycznego oraz ochronę pacjenta przed błędem ludzkim. Trudno na tym etapie o stwierdzenie, że oba projekty są w pełni realizacją takiego podejścia.


W stanowisku Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej (NRL) znalazło się zastrzeżenie dotyczące zasad procedowania projektu dotyczącego jakości. Samorząd lekarski wskazał za niewłaściwe prowadzenie procesu legislacyjnego bez pełnej konsultacji publicznej z udziałem partnerów społecznych i wszystkich interesariuszy. Jednocześnie NRL zaaprobował ideę wdrożenia nowego modelu pozasądowego rekompensowania szkód doznanych przez pacjentów w wyniku zaistnienia zdarzeń medycznych, krytykując jednocześnie upoważnienie Rzecznika Praw Pacjenta (RPP) do opracowywania rekomendacji, wskazując tym samym na środowisko medyczne jako właściwe dla tego typu działań.


Zgodnie z danymi otrzymanymi z Biura RPP, „rekomendacje nie stanowią prawa powszechnie obowiązującego. Placówki medyczne, jak dotychczas, będą zachęcane do ich wdrażania(...)” Ostateczna koncepcja jednak zostanie wypracowana w terminie uchwalenia i opublikowania ustawy.

Uważa się, że odpowiedzialność karna lekarza może powodować unikanie podejmowania niektórych decyzji ze względu na obawę oskarżenia w przypadku nieumyślnego popełnienia błędu, na czym tracą pacjenci. Środowisko lekarskie domaga się wdrożenia zasady „no fault”, czyli braku sankcji wobec personelu medycznego w związku ze zgłoszeniem zdarzenia niepożądanego. Według niektórych źródeł istniejące głosy sprzeciwu wobec tej zasady dotyczą raczej braku zrozumienia, iż główną ideą towarzyszącą regule „no-fault” jest kompensacja szkód pacjenta bez orzekania o winie, a nie wprowadzenie systemu bez ponoszenia jakiejkolwiek winy czy uchwalenie przepisów zwalniających z odpowiedzialności za popełnione błędy.


Szacuje się, że zdarzenia niepożądane to przypadki stanowiące 10% ogółu świadczonych usług medycznych.

Projekty

Kwestia wdrażania standardów jakości i bezpieczeństwa jest od wielu lat przedmiotem dyskusji. W latach 2015-2022 Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (CMJ) realizowało Projekt "Wsparcie szpitali we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki", którego jednym z głównych celów były działania projakościowe z zakresu bezpieczeństwa opieki, dotyczące zgłaszania zdarzeń niepożądanych i uczenia się na ich podstawie (program bezpieczeństwa opieki).


Nie udało się jednoznacznie ustalić, czy proponowane regulacje ustawowe oparto na doświadczeniach z projektu prowadzonego przez CMJ.

Z otrzymanych informacji wynika, że “CMJ wielokrotnie postulowało o wprowadzenie systemu „no-fault” w celu poprawy bezpieczeństwa pacjenta”.

Z kolei Rzecznik Praw Pacjenta (RPP) poinformował, że “działania Rzecznika podczas prac nad ustawą uwzględniały wiele opracowań z zakresu jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwa pacjenta”. Przekazano, że RPP pozostaje w kontakcie z CMJ i zamierza dalej zacieśniać współpracę. Nie wskazano jednak jakie elementy „Projektu” uwzględniono w procedowanym projekcie ustawy.


Według danych Centrum Monitorowania Jakości przekazanych nam w styczniu br. w odniesieniu do „Projektu” prowadzonego przez ten podmiot potwierdzono, że największymi obawami personelu medycznego względem systemu raportowania jest brak poczucia własnego bezpieczeństwa. Problem ten dostrzegła również kadra kierownicza szpitali. W trakcie warsztatów projektowych prowadzonych przez CMJ podkreślano znaczenie czynnika ludzkiego i ergonomii jako istotnych przyczyn występowania zdarzeń niepożądanych.


Niepokój budzi również kwestia raportowania zdarzeń przez personel na działania niepożądane lekarzy wyższych stopniem naukowym lub funkcją. CMJ wskazuje, że hierarchizacja obecna w systemach ochrony zdrowia jest zjawiskiem niepożądanym nie tylko w obszarze monitorowania zdarzeń.


Aby system raportowania działał właściwie niezbędnym jest wypracowanie kultury raportowania, czyli promowanie bezpieczeństwa. Z otrzymanych od Rzecznika Praw Pacjenta informacji wynika, że od kilku lat Biuro RPP podejmuje działania na rzecz promocji bezpieczeństwa poprzez organizację krajowych konferencji w tym zakresie, we “współpracy z Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku. Jednocześnie, już w 2022 r. opracowano pierwsze wytyczne związane z bezpieczeństwem pacjenta (w zakresie świadomej zgody oraz monitoringu wizyjnego), których promocja wkrótce się rozpocznie. Obecnie przygotowywany jest szerszy program wieloletnich działań dotyczących bezpieczeństwa pacjenta, które obejmą również promocję tego zagadnienia.”


Istotne jest na tym etapie podkreślenie, że bezpieczeństwo kosztuje. Placówki implementujące nowe rozwiązania powinny posiadać zabezpieczone zasoby finansowe. Promocja bezpieczeństwa, szczególnie w początkowym okresie musi jasno określać prawa i obowiązki każdego z uczestników, kładąc szczególny nacisk na szkolenia personelu. Istotą systemu zgłaszania zdarzeń jest kultura sprawiedliwego traktowania, wpisująca się w politykę działalności każdej placówki wdrażającej takie rozwiązanie. Kadra zarządzająca musi rozumieć i przestrzegać wdrożonych procedur. Sukces systemu raportowania zależy od poziomu zaufania personelu. Zaufanie powinno być integralną częścią kultury organizacyjnej. Wartości powinny być widoczne i promowane w organizacji. Priorytetem jest popularyzowanie systemu, zanim zostanie on wdrożony. Niepowodzenie na początku może zniweczyć plany wdrożenia systemu raportowania na kolejne lata i stać się dla wielu podmiotów leczniczych przyczyną opuszczania organizacji przez pracowników, obniżenia produktywności i pogorszenia wyników danej placówki.


Prace legislacyjne trwają

Na posiedzeniu senackiej komisji ds. zdrowia, przedstawiciel Ministerstwa Zdrowia zaznaczył, że monitorowanie zdarzeń niepożądanych będzie opierało się na wewnętrznym systemie zarządzania jakością i bezpieczeństwem. Podkreślił, że w tym zakresie pozostawiono swobodę działania dyrektorom i prezesom podmiotów leczniczych celem wypracowania najlepszych rozwiązań. Systemowe ujednolicenie rozwiązań ma być kolejnym etapem wdrażanym na bazie zebranych doświadczeń. Podkreślił, że w ramach dialogu Minister Zdrowia powołał specjalny zespół roboczy do spraw opracowania rekomendacji wdrożenia systemu kompensacji szkód bez orzekania o winie „no-fault”.


Rozwiązania dopiero w przygotowaniu

Z danych otrzymanych od CMJ wynika, że „literatura przedmiotu wskazuje na zmęczenie/przemęczenie personelu medycznego jako istotnego czynnika mającego duży wpływ na bezpieczeństwo pacjenta i personelu. CMJ nie dysponuje jednak wiedzą na temat polskich danych w tym zakresie”. Zważywszy na bezpieczeństwo pacjenta oraz znaczenie czynnika ludzkiego w zdarzeniach niepożądanych zmęczenie wydaje się jednym z podstawowych do monitorowania. Na tym etapie prac zdaje się jednak być pomijalnym podczas gdy w lotnictwie stał się jednym z podstawowych elementów bezpieczeństwa.

Do wewnętrznych decyzji poszczególnych placówek należeć będzie również opracowanie zasad szkolenia i powoływania zespołów eksperckich odpowiedzialnych za prowadzenie badań zdarzeń niepożądanych. System szkolenia tego personelu powinien być jednolity celem stosowania tych samych zasad postępowania bez względu na podmiot, tak jak ma to miejsce w lotnictwie.


Materiały sejmowe nie zawierają kryteriów jakie spełniać powinni członkowie takich zespołów badających zdarzenia oraz wpływu dodatkowych zadań na ich dostępność zawodową i tym samym efektywność pracy placówki medycznej. Każdy z podmiotów musi sam przygotować system zgłaszania zdarzeń, brak jest bowiem przygotowanych jednolitych narzędzi informatycznych służących zbieraniu i przechowywaniu raportów.


Rekomendacje powstałe w wyniku zbadania zdarzenia, realizowanego w ramach wewnętrznego systemu, będą wydawane przez dyrektora/prezesa placówki i przekazywane personelowi poprzez przyjęte w danej organizacji kanały komunikacji. Trudno określić, czy wydanie rekomendacji powstałej na bazie badania zdarzenia będzie obligatoryjne dla zarządzającego placówką, czy raczej dobrowolne. Wymagane będzie również dopracowanie katalogu zdarzeń obowiązkowych do zgłaszania oraz rozważyć wprowadzenie dobrowolnego systemu zgłoszeń.

Trudno ocenić również, czy projektowana zmiana przyniesie oczekiwane rezultaty. Zważywszy na doświadczenie z lotniczego systemu zgłaszania i badania zdarzeń proponowana różnorodność rozwiązań w podmiotach medycznych może utrudniać właściwe monitorowanie występujących problemów i wymianę doświadczeń pomiędzy podmiotami.

Główną osią zmian jest w tym wypadku wprowadzenie rozwiązań kompensacyjnych finansowanych ze środków publicznych, zaś kwestia raportowania zdarzeń niepożądanych zdaje się być rozpatrywaną raczej „przy okazji”.


Niemożliwe jest również ustalenie, czy i w jakim stopniu raporty z badania zdarzeń wewnętrznych będą wykorzystywane przez działający przy RPP Zespół ds. Świadczeń z Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych i co jeśli wnioski tego Zespołu będą inne niż te wypracowane w trakcie badania w podmiocie leczniczym.


Reasumując, system zgłaszania zdarzeń będzie istniał w dwóch wersjach: jednej przy Rzeczniku Praw Pacjenta, gdzie nieprawidłowości będą zgłaszać pacjenci i drugiej, jako wewnętrzny system danej placówki, wymagany jedynie w podmiotach, korzystających z funduszy NFZ.


Urszula Szybowicz, Wiceprezes Polskiego Towarzystwa Koordynowanej Ochrony Zdrowia zwraca uwagę na dylematy przed jakimi stoją lekarze w sytuacji ratowania życia. „Niektóre zabiegi mogą być szczególnie ryzykowne dla pacjenta, ale nawet przy minimalnych szansach warto próbować. W przypadku niepowodzenia priorytetem powinna być zasada znalezienia odpowiedzi na pytanie „co poszło nie tak”, a nie „kto zawinił”. Obecne poszukiwanie winnych powoduje, że lekarze czują się zagrożeni i ostatecznie nie podejmują działań.

Jestem pewna, że po wprowadzeniu systemu raportowania, uwzględniając zasadę „no fault”, liczba zdarzeń będzie spadać”.

O ile pacjentom, z racji zmiany sposobu dochodzenia roszczeń może zależeć na uchwaleniu ustawy, tak personel medyczny oraz zarządzający szpitalami zgłaszają obawy do proponowanych zapisów. Są również zwolennicy, według których opłaca się zapoczątkować zmiany, nawet kosztem wstępnego niedopracowania zapisów.

Trzeba jednak zawsze brać pod uwagę fakt, że czasem “więcej siły może kosztować krok w tył niż w przód”.





bottom of page