Wstępny Raport NTSB

W środowisku lotniczym, gdzie obowiązuje zasada Just Culture, nieodpowiedzialne wypowiedzi mogą być nie tylko szkodliwe, ale i niebezpieczne. Kluczową zasadą badania incydentów lotniczych jest unikanie spekulacji i opieranie się wyłącznie na zweryfikowanych informacjach. Pochopne tezy mogą podważać zaufanie do procedur i bezpieczeństwa lotniczego.

Amerykańska Narodowa Rada Bezpieczeństwa Transportu (National Transportation Safety Board - NTSB) opublikowała wstępny raport dotyczący zderzenia samolotu pasażerskiego CRJ700 z wojskowym śmigłowcem Black Hawk w wyniku którego śmierć poniosło 67 osób.

Podczas konferencji prasowej, która miała miejsce 11 marca br., poinformowano, że opublikowany raport zawiera fakty dotyczące przebiegu katastrofy, bez analizy przyczyn jej wystąpienia. Ich ustalenie - jak podkreśliła Szefowa Agencji - wymaga dalszych badań prowadzonych przez wyspecjalizowane zespoły śledcze. NTSB zaznaczyła, że nie ujawnia niesprawdzonych informacji, by nie wprowadzać w błąd opinii publicznej, regulatorów i innych zainteresowanych stron.

Z analiz przeprowadzonych przez Agencję Bezpieczeństwa wynika, że od 2011 roku co najmniej raz w miesiącu dochodziło do naruszeń separacji między śmigłowcami a samolotami pasażerskimi w przestrzeni powietrznej wokół lotniska Ronalda Reagana Washington National Airport (DCA). Dane z dobrowolnego systemu raportowania wskazują na utrzymującą się tendencję występowania nieprawidłowości w operacjach lotniczych.

W ramach śledztwa szczegółowo przeanalizowano organizację ruchu lotniczego oraz wcześniejsze incydenty w przestrzeni powietrznej lotniska. Zgromadzone informacje potwierdzają, że od 2011 do 2024 roku większość zgłoszonych przypadków miała miejsce podczas podejścia do lądowania.

Dodatkowo analiza ruchu komercyjnego wykazała, że w okresie od października 2021 do grudnia 2024 roku na lotnisku DCA przeprowadzono 944 179 operacji startów i lądowań, co stanowi istotny kontekst dla oceny ryzyka i ewentualnych zmian w procedurach bezpieczeństwa. W trakcie prowadzonego  postępowania ustalono, że w tym samym okresie to jest  od października 2021 roku do grudnia 2024 roku odnotowano w dobrowolnym systemie raportowania ( Aviation Safety Action Program ASAP) 15 214 incydentów związanych z naruszeniem separacji między samolotami komercyjnymi  a śmigłowcami, w których odległość pozioma była mniejsza niż 1 mila morska, a separacja pionowa wynosiła poniżej 400 stóp.

Wstępna analiza wykazała, że obecnie stosowane rozwiązania i przyjęte zasady separacji między ruchem śmigłowców a samolotami operującymi na pasach 15 i 33 są niewystarczające i stwarzają istotne zagrożenie dla bezpieczeństwa lotniczego, zwiększając ryzyko kolizji w powietrzu.

W związku z tym zalecono, aby władza lotnicza FAA wprowadziła stały zakaz operacji śmigłowców na potencjalnie kolizyjnych trasach, gdy pasy 15 i 33 są wykorzystywane do startów i lądowań. Ponadto rekomenduje się wyznaczenie alternatywnej trasy, która nie zwiększy obciążenia pracy kontrolerów ruchu lotniczego.

W odniesieniu do służb kontroli ruchu lotniczego poinformowano, że w chwili zdarzenia na zmianie dostępnych było dziewięciu kontrolerów, z czego pięciu aktywnie wykonywało czynności lotnicze. Część sektorów była połączona, co jak podkreślono, jest standardową praktyką w zarządzaniu ruchem lotniczym. Zaznaczono jednak, że w przypadku stanowisk stricte kontrolerskich obowiązują określone przez FAA zasady, zgodnie z którymi ich łączenie wymaga dodatkowych zezwoleń. Wyjaśniono, że dalsze dochodzenie obejmie analizę obsady kontrolerów i jej potencjalny wpływ na przebieg zdarzenia.

Jednocześnie poinformowano, że FAA podjęła działania mające na celu analizę przestrzeni powietrznej wokół innych lotnisk, koncentrując się na operacjach śmigłowców w pobliżu samolotów pasażerskich.

Przekazano również, że zespoły śledcze przeprowadzą szczegółowe symulacje, odtwarzając warunki wypadku w symulatorach śmigłowca Black Hawk, samolotu CRJ oraz wieży kontroli ruchu lotniczego. Badania obejmą analizę widoczności dla załóg obu statków powietrznych oraz kontrolerów, szczególnie w warunkach nocnych.

Dodatkowo śledczy przeprowadzą wywiady dotyczące procedur operacyjnych śmigłowców i pracy kontrolerów, a także kontynuować będą testy systemów nawigacyjnych, w tym radiowysokościomierzy oraz pokładowej elektroniki.

Lotnisko w Waszyngtonie jest jednym z najbardziej zatłoczonych w kraju, obsługując maksymalnie 60 operacji lotniczych na godzinę. Po katastrofie, FAA zdecydowała o redukcji liczby przylotów z 28 do 26 na godzinę, aby zminimalizować ryzyko i zwiększyć czas na koordynację operacji lotniczych.

Na obecnym etapie postępowania nie stwierdzono, aby łączenie stanowisk, niedobory kadrowe czy zmęczenie kontrolerów miały bezpośredni wpływ na wystąpienie katastrofy.

Na podstawie wstępnych ustaleń pojawia się natomiast kwestia istotności działań podejmowanych przez organy odpowiedzialne za analizę, zgłaszanych dobrowolnie i obowiązkowo, raportów o nieprawidłowościach. Bezczynność w zakresie faktycznego przetwarzania zgłoszeń i podejmowania działań naprawczych, zwłaszcza w przypadku powtarzających się raportów dotyczących podobnych incydentów w tej samej przestrzeni, zasługuje na szczególną krytykę. Brak skutecznej reakcji nie tylko podważa zaufanie do systemu nadzoru, ale, jak w przypadku katastrofy w Waszyngtonie, prowadzi do eskalacji zagrożeń i jest dowodem na problemy w zarządzaniu bezpieczeństwem operacji lotniczych. W kontekście bezpieczeństwa operacyjnego kluczowe jest, aby instytucje odpowiedzialne za nadzór nad ruchem lotniczym nie ograniczały się do biernego gromadzenia danych, lecz podejmowały realne działania zapobiegawcze, zanim dojdzie do poważnych konsekwencji.