20 sierpnia br. policyjny Black Hawk uczestniczący w pikniku wojskowym pod Sarnową Górą koło Ciechanowa nie tylko wykonywał szereg skomplikowanych manewrów na niebezpiecznie niskim pułapie lotu w bezpośredniej bliskości osób postronnych, ale również opuszczając miejsce imprezy zahaczył i zerwał linię wysokiego napięcia.
Zgodnie z informacjami przekazanymi w trakcie poświęconego temu zdarzeniu, specjalnego posiedzenia Komisji Administracji i Spraw Wewnętrznych (30 sierpnia br.), śmigłowiec został uszkodzony i wyłączony ze służby. Okoliczności zdarzenia wyjaśnia Policja, a Prokuratura w Płocku wszczęła postępowanie w sprawie sprowadzenia bezpośredniego niebezpieczeństwa katastrofy w ruchu lotniczym.
Sejmowe obawy
Wśród pytań i wątpliwości zgłaszanych przez posłów biorących udział w posiedzeniu Komisji były między innymi te dotyczące zasad weryfikacji kandydatów na funkcjonariuszy Policji, zasad wykorzystywania śmigłowców Lotnictwa Policji w pokazach i piknikach, wysokości kosztów naprawy śmigłowca i zerwanych linii energetycznych oraz źródła ich finansowania.
Dyskusja dotyczyła także sposobu organizacji lotów, zasad ich zabezpieczenia oraz dokumentacji medycznej załogi tj. między innymi aktualności badań psychiatrycznych. Zgłaszaną podczas posiedzenia niepokojącą kwestią było również, dysponowanie komponentem lotniczym celem uatrakcyjniania pikników i festynów na zasadach nieokreślonych.
Ze względu na nieobecność zarówno Ministra właściwego ds. wewnętrznych oraz Komendanta Głównego Policji odpowiedzi na pytania posłów mają zostać przygotowane i przekazane w formie pisemnej.
Incydenty były, są i będą
W mediach pojawiły się nagrania manewrów śmigłowca. Na ich podstawie możliwe jest określenie warunków, w których odbywał się lot i stwierdzenie czy odbiegały one od tych wymaganych dla pokazów lotniczych, jednak zgodnie z obowiązującą w lotnictwie zasadą, formułowanie publicznych oskarżeń o intencjonalne i nieodpowiedzialne działanie załogi, powinno zostać poprzedzone szczegółowym wyjaśnieniem zdarzenia. Powodem takiego zachowania mogły być przecież dodatkowe czynniki, a nie tylko brawura i nieodpowiedzialność czy choroba psychiczna pilota.
Przedmiotem badania zatem nie powinno być jedynie zachowanie pilota, ale szczegółowe wyjaśnienie całego procesu organizacji lotu, w tym wspomniany cel oraz sposób przygotowania i odprawy załogi. Istotna powinna być również kwestia kondycji psychofizycznej załogi, sterylność kokpitu, ważność uprawnień i aktualność szkoleń. Podczas badania zdarzenia wzięte pod uwagę powinny zostać obowiązujące procedury i instrukcje operacyjne wykonywania lotów.
Za takim podejściem przemawia fakt, iż incydenty w lotnictwie są wynikiem nałożenia się na siebie określonych czynników, przy czym aspekt ludzki stanowi jedną z najczęstszych i jednocześnie trudnych do zminimalizowania przyczyn błędów. Model opracowany przez Jamesa Reasona doskonale ilustruje, w jaki sposób kolejne naruszenia procedur i zasad bezpieczeństwa prowadzą do generowania błędów, które w konsekwencji prowadzą do wypadków. System lotniczy, stworzony i zarządzany przez człowieka, nieuchronnie podlega ryzyku wystąpienia pomyłek, błędów oraz awarii technicznych.
Istota powstawania incydentów polega na współwystępowaniu szeregu sprzyjających czynników, które składają się na naruszenie barier systemowych. Zazwyczaj pojedynczy czynnik nie jest wystarczający, aby spowodować incydent.
Awarie oraz błędy prowadzą do katastrofy wtedy, gdy bariery ochronne nie spełniają swojej funkcji, czyli nie są wystarczająco skuteczne. Sytuacja ta ma miejsce w przypadku, gdy w obrębie tych barier pojawiają się luki, które są niewidoczne na pierwszy rzut oka oraz zdają się być nieaktywne. Te niedostrzegalne i pozornie nieaktywne czynniki często mają swoje źródło w decyzjach podejmowanych wcześniej, które okazują się błędne, bądź też w przypadku zaniechania działań na poszczególnych szczeblach zarządzania w danym systemie.
Zgodnie z zapisami ustawy Prawo lotnicze, polskim państwowym statkiem powietrznym jest statek powietrzny używany przez Siły Zbrojne Rzeczypospolitej Polskiej (wojskowy statek powietrzny) oraz statek powietrzny używany przez jednostki Straży Granicznej, Policji i Państwowej Straży Pożarnej (statek powietrzny lotnictwa służb porządku publicznego).
Podczas prowadzenia postępowania wyjaśniającego, należy zatem zwrócić szczególną uwagę, jak istotną rolę w realizacji operacji państwowych statków powietrznych stanowi rozkaz.
Analizując ten przypadek trzeba także wskazać, że operacje lotnictwa państwowego, czyli loty policyjnych i wojskowych statków powietrznych nie są objęte nadzorem Urzędu Lotnictwa Cywilnego. Nadzór nad działalnością lotnictwa państwowego, sprawują odpowiednio ministrowie właściwi ze względu na przynależność jednostki będącej właścicielem lub użytkownikiem (tu, państwowego) statku powietrznego lub zarządzającej lotniskiem. W przypadku Lotnictwa Policji (LP) nadzór sprawuje Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji.
Co badać?
Wszelkie operacje lotnicze powinny być realizowane zgodnie z przepisami prawa bez względu na ich status. Metody i formy wykonywania zadań przez służbę Lotnictwa Policji reguluje Zarządzenie Komendanta Głównego Policji. Warto zatem podkreślić, że LP odbywa loty w trybach planowym i alarmowym, a także loty szkoleniowe. W każdym przypadku operacja lotnicza wykonywana jest na podstawie polecenia, które zawiera między innymi typ statku powietrznego, trasę lotu, dzień operacji oraz cel lotu. Pośród osób uprawnionych do wystawienia polecenia wykonania lotu Zarządzenie wymienia na przykład Komendanta Głównego Policji, jego zastępcę, komendanta wojewódzkiego Policji wraz z zastępcami, Dyrektora Głównego Sztabu Policji czy dyżurnego komendy wojewódzkiej Policji, o ile nastąpiło oddelegowanie członka załogi lotniczej do dyspozycji właściwej komendy wojewódzkiej Policji.
W operacjach lotniczych LP o podwyższonej skali trudności oraz złożoności zadania lotniczego dopuszcza się wykonywanie lotów w zwiększonym składzie załogi. Załoga przed każdym lotem powinna otrzymać sprecyzowane zadania do wykonania tak, aby możliwe było przygotowanie się do lotu. Zgodnie z Zarządzeniem KGP załoga statku powietrznego LP ma prawo odmówić wykonania zadania innego niż planowane, w przypadku, gdy m.in.: nowe zadanie wykracza poza posiadane uprawnienia lotnicze załogi lub gdy załoga nie jest do niego przygotowana, zadanie przekracza możliwości techniczne statku powietrznego lub gdy jest ono sprzeczne z ustalonymi zasadami wykonywania lotów i zagraża ich bezpieczeństwu.
Zarówno pilotów jak również dysponentów statku powietrznego obowiązują ogólne warunki bezpieczeństwa. To właśnie dysponent statku powietrznego jest obowiązany do sprecyzowania załodze zadania przed startem, w czasie umożliwiającym przygotowanie się do danego lotu. Zgodnie z Zarządzeniem KGP w trakcie uruchamiania i wyłączania układu napędowego przy śmigłowcu może znajdować się wyłącznie przeszkolony personel lotniczy, a osoby postronne powinny znajdować się w odległości co najmniej 50 metrów od najbardziej wysuniętego elementu śmigłowca. W trakcie startu i lądowania śmigłowca obowiązuje zakaz przebywania osób postronnych w odległości mniejszej niż 50 metrów od najbardziej wysuniętego elementu śmigłowca, z wyjątkiem osób specjalnie przeszkolonych w procesie przyjmowania śmigłowca w terenie przygodnym lub będących w trakcie takiego szkolenia.
Pokazy lotnicze bez pozwolenia
Pokazy lotnicze odbywają się z zachowaniem przepisów ustawy z dnia 20 marca 2009 r. o bezpieczeństwie imprez masowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 2171 oraz z 2021 r. poz. 2490). Decyzja o możliwości przeprowadzenia pokazów lotniczych wydawana jest na wniosek organizatora pokazów lotniczych, złożony co najmniej na 30 dni przed planowanym terminem pokazu, zawierający ich program. Nie wymagają zgody Prezesa Urzędu pokazy lotnicze organizowane dla publiczności na terenie, na którym liczba udostępnionych przez organizatora miejsc dla osób wynosi mniej niż 1000. O zamiarze zorganizowania takich pokazów należy jednak powiadomić Prezesa Urzędu na co najmniej 14 dni przed planowanym terminem pokazu wraz z podaniem programu. Żadne z tych wymogów nie zostało spełnione.
Podkreślenia wymaga fakt, że organizacja imprez masowych wymaga właściwych pozwoleń, a o udziale statków powietrznych użyteczności publicznej decyduje dysponent, a nie dowolnie, załoga lotnicza.
Porażka systemu bezpieczeństwa
Przypadek Black Hawka kwalifikuje się jako poważny incydent, czyli taki, którego okoliczności wskazują, że nieomal doszło do wypadku lotniczego.
Jakkolwiek, zgodnie z przyjętą pragmatyką badania zdarzeń w lotnictwie niezbędne jest powstrzymanie się od publicznego oskarżania i piętnowania członków personelu lotniczego.
Wyjaśnienie powinno polegać na zgromadzeniu i analizie wszystkich informacji, sfomułowaniu wniosków, ustaleniu przyczyn oraz opracowaniu zaleceń mających na celu zapobieżenie występowania tego typu incydentów w przyszłości.
Należy przy tym podkreślić, iż w lotnictwie cywilnym również dochodzi do poważnych incydentów, przy czym niezwykłą rzadkością jest wszczynanie postępowania prokuratorskiego w aspekcie powstałych zdarzeń.
Z racji poufności i anonimizacji danych oraz JUST CULTURE (kultury sprawiedliwego traktowania) nie są one nawet ujawniane opinii publicznej. Ochrona ta nie dotyczy jednak sytuacji umyślnego naruszenia przepisów lub przypadków kiedy doszło do poważnego i wyraźnego zlekceważenia oczywistego ryzyka i poważnego zaniedbania zawodowego obowiązku zachowania staranności.
Gdyby dzisiaj zastosować ten sam schemat działania w lotnictwie cywilnym liczba kontrolerów i pilotów spadłaby drastycznie, a liczba postępowań karnych wzrosła nie przekładając się tym samym na podniesienie bezpieczeństwa.
Niepokojąca przyszłość lotnictwa
Incydent z Sarnowej Góry, po zapoznaniu się z jego zapisem wideo, budzi uzasadnione obawy. W celu ich potwierdzenia lub rozwiania aparat państwa posiada wyspecjalizowaną instytucję w postaci Komisji Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego. Bieżący nadzór nad bezpieczeństwem operacji lotniczych, w tym pokazów lotniczych, pełni zaś Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego.
To kolejne zdarzenie lotnicze gdzie politycy i działacze partyjni przekuwają incydent w walkę polityczną, co skutkować będzie dalszym pogłębianiem nieufności użytkowników przestrzeni powietrznej w Polsce, zarówno tych służących w lotnictwie państwowym, jak i pilotów cywilnych, do systemu zarządzania bezpieczeństwem i kultury sprawiedliwego traktowania.
Bezpieczeństwo zaczyna się tam gdzie priorytetem jest odnalezienie pierwotnej przyczyny powstania zdarzenia, a kończy jeśli pierwszą czynnością jest wskazanie winnego.
Źródła: