top of page
  • Olga Lubryczyńska - Budrewicz

ATC4EP


W dniu 19 lipca 2020 roku w godzinach wieczornych na pasie 24R lotniska Palma de Mallorca miało miejsce zdarzenie w ruchu lotniczym. Kontroler wydał zezwolenie na start załodze samolotu pasażerskiego, podczas kiedy na tym samym pasie startowym znajdował się pojazd techniczny. W momencie wydania zezwolenia pracujący kontroler wykonywał czynności samodzielnie, w trybie połączonych stanowisk przy małym natężeniu ruchu lotniczego. Technik wykonujący inspekcję oświetlenia monitorował częstotliwość ATC i po usłyszeniu zezwolenia wydanego załodze, zgłosił kontrolerowi, że w trybie natychmiastowym opuszcza pas. Zaraz po otrzymaniu tej informacji kontroler przerwał start.


Rekomendacje zawarte w raporcie wskazały na wymóg wzmocnienia szkolenia kontrolerów ruchu lotniczego w zakresie obserwacji wizualnej i korzystania ze zobrazowania radarowego A-SMGCS w celu weryfikacji pozycji pojazdów i/lub statków powietrznych na polu manewrowym, aby zapobiec ponownemu wystąpieniu takich zdarzeń w przyszłości. Żadna z rekomendacji i zaleceń dotyczących tego zdarzenia nie adresowała konieczności zawieszenia lub też wycofania stosowania trybu połączonych stanowisk w tym organie kontroli ruchu lotniczego. Co istotne w trakcie zdarzenia na sali przebywał supervisor, który w wyniku wykonywania innych czynności nie był w stanie wychwycić błędu. Co więcej nie odnotował nawet samego zdarzenia.


Z dostępnych informacji prasowych wynika, że w lutym 2021 roku na jednym z polskich lotnisk miało miejsce podobne zdarzenie. Samodzielnie pracujący kontroler wydał zezwolenie na lądowanie, podczas kiedy na pasie znajdował się samochód firmy remontowej. Kontroler zorientował się, iż wydał kolizyjne zezwolenie i przerwał podejście nakazując załodze odejście na drugi krąg.


W artykule opisującym ten przypadek poinformowano, że „(…) pracownik wieży łączył obowiązki kontrolera i asystenta. Jak wynika z treści, kontroler samodzielnie koordynował niezaplanowane lądowanie airbusa linii Wizz Air, równocześnie dzwonił do dyżurnego portu w Pyrzowicach, dzwonił też do kontrolera zbliżania z Krakowa oraz prowadził korespondencję radiową z załogami samolotów. Brak asystenta spowodował, że zniknęła dodatkowa bariera w postaci drugiej osoby czuwającej nad sytuacją ruchową i mogącej wyłapać błąd KRL (zasada "four eyes principle") (…) Akurat w momencie zdarzenia przebywający na dyżurze praktykant przebywał na przerwie po przepracowaniu 3 godzinnej ‘działki’ asystenckiej".

W artykule podkreślono, że "Four Eyes Principle" (4EP), czyli zasada dwóch par oczu, to jedna z istotniejszych reguł w lotnictwie.


Różne pojęcia

Poszukiwanie reguły bezpieczeństwa w dokumentacji lotniczej zawierającej zasadę "Four Eyes Principle” (4EP) okazało się trudnym zadaniem. Powszechnie odnosi się ona raczej do zarządzania ryzykiem finansowym. Można ją odczytać jako mechanizm kontroli wewnętrznej, który wymaga, aby każde działanie osoby w organizacji, które wiąże się z wystąpieniem istotnego ryzyka było kontrolowane (przeglądane/sprawdzane) przez drugą osobę, która jest niezależna i kompetentna. Celem kontroli jest ograniczenie ryzyka błędów tj. negatywnych skutków wynikających z niewłaściwej realizacji zwykłych zadań biznesowych oraz działań takich jak oszustwa wewnętrzne.


W materiałach dotyczących lotnictwa zasada ta pojawiła się w odniesieniu do katastrofy samolotu Germanwings z 24 marca 2015 roku (opisywaliśmy ten przypadek w artykule „Nie widać po Tobie…”). Owszem, Agencja Unii Europejskiej ds. Bezpieczeństwa Lotniczego (EASA) zaleciła europejskim liniom lotniczym wdrożenie zasady "czterech oczu" (4EP) w kokpicie podczas wszystkich faz lotu. Oznacza to, że w przypadku opuszczenia kokpitu przez jednego z pilotów wymagane jest zapewnienie obecności w kabinie innego członka załogi (stewarda lub stewardessy) celem obserwacji pozostałego w kabinie pilota. Intencją wprowadzenia tej zasady było raczej wykluczenie przede wszystkim możliwości zabarykadowania się pilota w kokpicie. Niezależnie od tego, iż rola dodatkowej osoby w kokpicie powinna zostać określona w procedurach postępowania załogi, szczególnie w sytuacji wystąpienia w tym czasie sytuacji awaryjnej, trudno jest oczekiwać, aby obecny w kokpicie steward lub stewardessa miał/-a wychwytywać błędy pilota...


W kontroli ruchu lotniczego zasada „czterech oczu” (4EP) pojawia się jako rekomendacja „dobrych praktyk” wypracowana przez Międzynarodową Federację Stowarzyszeń Kontrolerów Ruchu Lotniczego (IFATCA). Jednym z głównych celów Federacji jest promowanie interesów kontrolerów ruchu lotniczego. IFATCA zapewnia wytyczne i zalecenia swoim stowarzyszeniom członkowskim, ale nie ustanawia wiążących zasad ani przepisów.


Federacja zrzeszająca kontrolerów z całego świata cyklicznie organizuje konferencje będące miejscem wymiany doświadczeń kontrolerów ruchu lotniczego. Opracowuje najlepsze dla tego zawodu oraz bezpieczne dla przewoźników zasady pracy, które następnie próbuje rekomendować do wdrożenia. W trakcie jednej z konferencji, w 2005 roku, podczas której omawiano zgłaszane przez kontrolerów ruchu lotniczego zagrożenia związane z SPO uznano, że minimalna obsada stanowiska operacyjnego w kontroli ruchu lotniczego „powinna wynosić więcej niż jeden ATCO”. Wynikiem tych ustaleń było stworzenie rekomendacji wprowadzenia trybu 4EP i promowanie tej zasady przez członków Stowarzyszenia oraz organizacje społeczne kontrolerów ruchu lotniczego różnych krajów, jako bariery bezpieczeństwa.


Zasada „Four Eyes Principle” opracowana w tamtym czasie odnosi się do sytuacji, w której aktywnemu kontrolerowi towarzyszy inny odpowiednio wykwalifikowany kontroler, którego funkcja obejmuje monitorowanie tego samego obszaru roboczego co aktywny kontroler. Kontrolerzy zrzeszeni w Stowarzyszeniu wskazali konieczność zwolnienia kontrolerów ruchu lotniczego z odpowiedzialności za incydenty lub wypadki wynikające w całości lub częściowo z niewdrożenia zasady 4EP.


Do dziś żadnego z powyższych założeń nie zaimplementowano w przepisach prawnych.


Dwuosobowe zespoły

Faktem jest wykorzystywanie dwuosobowych zespołów kontrolerów ruchu lotniczego w organach radarowych, szczególnie służby kontroli obszaru (lub tzw. trasowej kontroli ruchu lotniczego - ACC). Istotą takiej organizacji pracy nie jest jednak monitorowanie pracy jednego kontrolera przez drugiego, ale stworzenie warunków do zwiększenia wydajności w organach ATC o dużym natężeniu ruchu poprzez podział zadań na tzw. kontrolera „executive” i tzw. kontrolera „planner”. W takiej konfiguracji kontroler „executive” jest wykonawcą planu przygotowanego przez partnera, ale posiada jednocześnie swoistą „niezależność” dającą przywilej działania inaczej niż założył „planner”, co wynika z jego licencji i uprawnień.


Kwestia monitorowania pracy przez innego kontrolera pod kątem prawidłowości jej wykonania odbywa się jedynie w przypadkach prowadzonej praktyki przez instruktora nadzorującego pracę praktykanta lub przez osobę oceniającą (asesor) podczas prowadzonej kontroli wiedzy i umiejętności licencjonowanego kontrolera. Obydwa przypadki są opisane w przepisach unijnych. W pozostałych przypadkach kontroler odpowiada samodzielnie za podejmowane decyzje, udzielane zezwolenia kontroli ruchu lotniczego i instrukcje przekazywane załogom samolotów, koordynację z innymi służbami ruchu lotniczego, etc. podczas pracy na stanowisku operacyjnym.


Błędne koło

Zgodnie z Prawem lotniczym członkiem personelu lotniczego jest osoba, która posiada ważną licencję i jest wpisana do państwowego rejestru personelu lotniczego. Licencja jest świadectwem stwierdzającym posiadanie określonych kwalifikacji oraz dowodem upoważnienia do wykonywania określonych czynności lotniczych. Żaden dokument prawny nie zawiera definicji czynności lotniczych. Można zatem uznać, że czynności lotnicze to zadania przypisane kontrolerom ruchu lotniczego wynikające z instrukcji operacyjnej. Wydaje się zatem niemożliwe delegowanie ich do pracowników nielicencjonowanych tj. do praktykantów/asystentów. Niektóre instytucje zatrudniające kontrolerów zapisują w instrukcjach operacyjnych możliwość delegowania czynności do innego pracownika z zastrzeżeniem, iż odpowiedzialność za te działania ponosi kontroler ruchu lotniczego. Jest to rozwiązanie akceptowane przez Władzę lotniczą, ale obarczone ryzykiem, którego poziom i działania mitygujące powinny zostać zidentyfikowane i wdrożone. Pozostaje dyskusyjne czy takie praktyki w ogóle powinny mieć miejsce.


Na straży bezpieczeństwa

Kontrolerzy jako personel licencjonowany posiadają pełną odpowiedzialność za wykonywanie czynności lotniczych. Opieranie bezpieczeństwa ruchu lotniczego i pracy kontrolera na pracownikach nieuprawnionych do samodzielnego wykonywania czynności lotniczych zdaje się niewłaściwe szczególnie w aspekcie monitorowania przez nich pracy krl i wychwytywania popełnianych błędów. Takie podejście mogłoby świadczyć, że czynności wynikające z licencji wcale nie mają charakteru wymagającego kompetencji kontrolera ruchu lotniczego.

W rozważaniach dotyczących zasady 4EP niezbędne wydaje się podkreślenie, że to właśnie kontroler stanowi jej emanację i jest dodatkową barierą bezpieczeństwa dla załóg lotniczych. Podczas kiedy kontroler „na ziemi” może w każdej chwili odejść od stanowiska, to załoga, w pełni odpowiedzialna za bezpieczeństwo lotu ma obowiązek pełnienia czynności lotniczych od startu do momentu wyłączenia silników korzystając w tym czasie z „drugiej pary oczu” w postaci dobrze wyszkolonych kontrolerów ruchu lotniczego. Licencja kontrolera ruchu lotniczego jest potwierdzeniem odbycia skutecznego szkolenia, a co za tym idzie zdobycia umiejętności radzenia sobie w ruchu o wysokim natężeniu. Każdy kontroler zanim zostanie dopuszczony do samodzielnej pracy operacyjnej ma obowiązek wykazania się właściwymi umiejętnościami, w tym w sytuacjach szczególnych i anormalnych bez pomocy asystenta czy innego kontrolera ruchu lotniczego. Brak samodzielności na stanowisku operacyjnym powoduje dyskwalifikację kandydata.


Do pilotów należy decyzja o sposobie zaplanowania operacji, poziomie lotu oraz trasie. To załoga decyduje o działaniu w sytuacji zagrożenia. Kontroler w tym wypadku pełni rolę doradczą, koordynuje z innymi zainteresowanymi organami zgłoszone problemy i oczekiwania załogi.


Optymalizacja kosztów oraz efektywność pracy

Instytucje zarządzające ruchem lotniczym to usługodawcy, których zadaniem jest zagwarantowanie operatorom lotniczym bezpiecznych i efektywnych usług kontroli ruchu lotniczego. Zważywszy na pobierane opłaty za świadczone usługi ATC, zarządzanie służbami ruchu lotniczego powinno odbywać się w sposób gospodarny i efektywny operacyjnie oraz kosztowo.


Implementacja rekomendowanej przez IFATCA zasady „czterech oczu” jest kosztowną organizacją pracy z racji potrzeby posiadania znacząco większych zasobów, które są niezwykle drogie oraz trudne do pozyskania. Dlatego instytucje zapewniające służby żeglugi powietrznej nie chcą rezygnować z możliwości redukcji personelu szczególnie tam, gdzie natężenie ruchu nie jest wysokie i jeden kontroler jest wystarczający dla realizacji zadań. Optymalne zarządzanie zasobami to właściwe gospodarowanie środkami jakie linie lotnicze uiszczają za świadczone usługi.


Na podstawie otrzymanych z Eurocontrol informacji „podejmowane są skuteczne wysiłki w celu obniżenia kosztu jednostkowego usługi. Jednym ze sposobów obniżenia kosztów jest zapewnienie systemów umożliwiających kontrolerom ruchu lotniczego obsługę większego ruchu. Aby osiągnąć 16 milionów lotów rocznie do 2050 r. (w porównaniu do 11,1 miliona w 2019 r.), systemy ATM będą musiały ulec znacznym zmianom. Koncepcja operacyjna zakłada przejście na trajektorie biznesowe, aktualizowane i dekonfliktowane w czasie rzeczywistym, przy czym rola kontrolera ruchu lotniczego ewoluuje w kierunku monitorowania większości lotów, a nie ich aktywnego kontrolowania. Obecnie trwają intensywne prace nad osiągnięciem tego celu.”


Efektywnośc kosztowa poszukiwana

Ostatnie lata wykazały, że w przechodzącej z kryzysu do kryzysu branży lotniczej przewoźnicy poszukują możliwości redukcji kosztów. Poważne niedobory kadrowe pilotów, które w kolejnej dekadzie będą wzrastać, mogą być głównym powodem wprowadzenia do stosowania „kokpitu z jednym pilotem”. W tym zakresie EASA skierowała do ICAO wstępną koncepcję dochodzenia do zredukowanej załogi. Pierwsza z nich przewiduje operacje z jednym pilotem podczas fazy przelotu, podczas gdy druga obejmuje pełny lot pilotowany przez jedną osobę. O wprowadzeniu „single pilot operations” mówi także europejski Plan Generalny ATM (ang. ATM Master Plan) w wyniku rozwoju zaawansowanych rozwiązań w zakresie zarządzania ruchem lotniczym umożliwiającym wyższy poziom autonomii załogowych samolotów. Po stronie producentów samolotów niezbędne będzie podjęcie prac rozwojowych systemów pokładowych co może wymagać znacznych inwestycji.


EASA zakłada, że zmiany przyniosą korzyści w zakresie bezpieczeństwa i oszczędności w perspektywie średnio- i długoterminowej.















bottom of page