top of page
  • M.Słojewski, M.Mikołajczak, K.Kalaman

RI - globalny problem na drodze

Incydenty wtargnięcia na drogę startową (RI - Runway Incursion), definiowane jako sytuacje, w których przeszkody takie jak pojazdy, zwierzęta, osoby czy inne statki powietrzne pojawiają się na drodze startowej podczas wykonywanej operacji startu lub lądowania, stanowią poważne zagrożenie dla bezpieczeństwa ruchu lotniczego.


Przyczynek do katastrofy

Po kolizji samolotu straży przybrzeżnej z samolotem pasażerskim linii JapanAir, które miało miejsce na tokijskim lotnisku Haneda na początku tego roku, wstępnie wskazano jako przyczynę błąd ludzki. Choć dochodzenie w tej sprawie nie zostało jeszcze zakończone, zwrócono uwagę na potencjalny błąd pilota, który omyłkowo wjechał na  drogę startową. Istotna w tym wypadku jest również informacja, że system kontroli ruchu lotniczego był wyposażony w zaawansowany monitorujący system wizualny sygnalizujący zajęcie DS. System nie posiadał jednak alarmu dźwiękowego. Według niektórych informacji medialnych system działał prawidłowo w chwili wypadku, ale kontrolerzy przeoczyli kluczowy sygnał i nie zareagowali.


W ostatnich dniach miały miejsce kolejne poważne incydenty wtargnięcia na drogę startową.










O ile jednak zdarzenie w Japonii było pomyłką pilota, to dwa ostanie zdarzenia na amerykańskich lotniskach spowodowane były udzieleniem kolizyjnych ze sobą zezwoleń przez kontrolerów ruchu lotniczego.


Program ICAO

Jak wskazano w opublikowanym w lutym przez ICAO Programie bezpieczeństwa dróg startowych (Globalny Plan Działania dla Bezpieczeństwa Dróg Startowych, Global Runway Safety Action Plan), liczba zgłoszonych wtargnięć na drogę startową jest bardzo niska, ale procentowy udział liczby incydentów wynikających z tych zdarzeń pozostaje ciągle wysoki (według danych IATA STEADES jest to średnio jeden raport dziennie). Kwestie bezpieczeństwa operacji odbywających się na polu manewrowym oraz drogach startowych są, były i pozostaną, jak widać wyzwaniem dla zarządzających portami lotniczymi, przewoźników oraz instytucji zapewniających służby żeglugi powietrznej.


ICAO w powyższym dokumencie uznaje bezpieczeństwo na drogach  startowych za priorytet. Wypadki związane z wtargnięciem na DS wiążą się z bardzo wysokim ryzykiem wypadku. Kolizja dwóch samolotów B747 na lotnisku Los Rodeos na Teneryfie w 1977 r. była wynikiem takiego wtargnięcia i pozostaje najgorszym wypadkiem w historii lotnictwa  pod względem liczby ofiar śmiertelnych.



Przeprowadzona w 2022 roku analiza przyczyn wtargnięć na drogę startową wskazała na kluczowe czynniki wpływające na bezpieczeństwo lotnicze. ICAO w dokumencie podkreśla, że tego rodzaju zdarzenia  mogą być następstwem nawarstwiania się  utajonych problemów, czyli takich, które powstały przed zaistnieniem incydentu w następstwie różnych czynników. Według modelu  Reasona, do kategorii problemów utajonych zaliczają się również elementy takie jak np. niewykonalne procedury, braki w wyszkoleniu, nieodpowiednie narzędzia, zmiany w środowisku operacyjnym o wątpliwych korzyściach płynących z wdrożenia, czy nieudolna automatyzacja. Dodatkowo, ważnym aspektem w tym zakresie jest niewystarczający nadzór regulacyjny, luki w przepisach czy nieskuteczne zarządzanie bezpieczeństwem. Jako problematyczne ICAO podaje również elementy takie jak nadto skomplikowana lub nieprzemyślana topografia lotniska, w tym szczególnie układu dróg kołowania czy niewystarczające odstępy między pasami (zgodnie z przepisami ICAO pas startowy to wyznaczona powierzchnia obejmująca drogę startową oraz zabezpieczenie przerwanego startu (SWY)), co dodatkowo komplikuje organizację ruchu lotniczego na lotnisku.


Dokument podkreśla znaczenie utrzymywania przez załogi podczas kołowania sterylności kokpitu, a w odniesieniu do organów kontroli ruchu lotniczego wskazuje na negatywne czynniki, takie jak brak możliwości ciągłej obserwacji wizualnej pola manewrowego lub niedostępność systemów A-SMGCS. Kierowcy pojazdów również są narażeni na czynniki rozpraszające uwagę. Niezdolność do utrzymania świadomości sytuacyjnej może doprowadzić do katastrofalnych błędów, jak np. udzielenie zezwolenia statkowi powietrznemu na lądowanie lub start na zajętej przez inny samolot drodze startowej. Jak wskazuje ICAO, problemy w komunikacji między wszystkimi uczestnikami ruchu na lotnisku powstają  w wyniku braku stosowania  standardowej frazeologii lub błędów w przekazywaniu instrukcji. Dokument zawiera krótkoterminowe (do 2027r.) i średnioterminowe (do 2029r.) rekomendacje konieczne do wdrożenia, a także zalecenia zawierające najlepsze praktyki, do natychmiastowego zastosowania, mające na celu podniesienie poziomu bezpieczeństwa lotniczego.


Krajowe władze lotnictwa cywilnego, operatorzy statków powietrznych, instytucje żeglugi powietrznej, zarządzający lotnisk oraz przedstawiciele przemysłu lotniczego odgrywają kluczową rolę w zapewnieniu bezpieczeństwa operacji na pasie startowym. Są odpowiedzialni za zapewnienie, że infrastruktura, frazeologia radiotelefoniczna oraz procedury są zgodne z normami ICAO oraz przepisami regionalnymi i krajowymi. Ich obowiązki obejmują regularne gromadzenie danych o wszelkich incydentach na pasie startowym, dokonywanie analiz ryzyka, rozwijanie planów działania w celu ograniczenia ryzyka oraz monitorowanie skuteczności i efektywności tych planów. Ważna jest także aktywność lokalnych zespołów ds. bezpieczeństwa oraz utrzymywanie środowiska raportowania w zgodzie z zasadami " kultury sprawiedliwego traktowania". Wdrażanie najlepszych praktyk i zasad zarządzania bezpieczeństwem, korzystanie z narzędzi oferowanych przez ICAO, zapewnienie odpowiedniego szkolenia personelu oraz organizacja wspólnych sesji uświadamiających dla różnych grup interesariuszy to niezbędne kroki w kierunku eliminacji ryzyka wtargnięć na drogę startową  i zwiększenia ogólnego bezpieczeństwa lotniczego. Niezbędne jest podjęcie wszystkich wysiłków celem podniesienia bezpieczeństwa operacji lotniczych na drogach startowych.


W przypadku załóg lotniczych szkolenia powinny podkreślać znaczenie podejmowania decyzji, efektywnego monitorowania i właściwej interwencji ze strony pilota monitorującego (PM). Ponadto, niezbędne jest wdrożenie polityk i szkoleń, które precyzyjnie definiują role pilota latającego (PF) oraz pilota monitorującego (PM), w tym zasad interwencji PM. Operatorzy muszą także upewnić się, że wszystkie komunikaty związane z operacjami na drogach startowych na lotniskach międzynarodowych odbywają się w języku angielskim, co jest standardem międzynarodowego lotnictwa. Krytyczne jest również dla wszystkich użytkowników zrozumienie i świadomość istnienia tzw. „hot spotów” , czyli miejsc na lotnisku, gdzie ryzyko incydentów jest szczególnie wysokie, co pozwala na lepsze zarządzanie ryzykiem i zwiększenie bezpieczeństwa operacji lotniczych.


Jednym z najciekawszych i najistotniejszych zaleceń uznanych przez ICAO do natychmiastowego wdrożenia jest używanie wspólnej częstotliwości dla operacji na pasie startowym (w celu zwiększenia świadomości sytuacyjnej pilotów, kierowców, kontrolerów ruchu lotniczego).


ICAO zaleca wykorzystywanie dostępnych technologii wspomagających kontrolę ruchu lotniczego, jak np. systemy typu Advanced Surface Movement Guidance and Control Systems (A-SMGCS) i innych systemów ostrzegających i zapewniające możliwość stałej obserwacji pola manewrowego i tym samym zwiększających świadomość sytuacyjną wszystkich użytkowników lotniska. Warto tutaj dodać, że również EUROCONTROL w dokumencie Europejski Plan Działań Na Rzecz Zapobiegania Nieuprawnionym Wtargnięciom Na Drogę Startową (EAPPRI v.3.0) wskazuje, iż „technologia ma za zadanie zapewnić pomoc w zapobieganiu nieuprawnionym wtargnięciom na drogę startową i może być uwzględniona jako uzupełnienie dobrych praktyk na polu manewrowym poprzez wzmocnienie świadomości sytuacyjnej np. poprzez wykorzystanie odpowiednich funkcji alarmowych.”


ICAO w swoim dokumencie podkreśla złożoność zarządzania bezpieczeństwem operacji lotniczych. Priorytetem jest dopuszczanie do pracy w środowisku pola manewrowego i pasów startowych jedynie tego personelu, który został właściwe przeszkolony i posiada odpowiednie uprawnienia do wykonywania czynności lotniczych.


W obu incydentach związanych z wtargnięciem na drogę startową podczas rozpoczynającej

się operacji startu, kontrolerzy ruchu lotniczego korzystali z oddzielnych częstotliwości dla kontroli lotniska (TWR) i kontroli naziemnej (GND). Wstępnie zidentyfikowano, że fakt


używania dwóch oddzielnych częstotliwości przez dwóch kontrolerów w jednej przestrzeni odpowiedzialności mógł leżeć u podstaw incydentu.

W obu przypadkach, według dostępnych informacji, kontrolerzy nie mieli wiedzy o zezwoleniach udzielonych przez drugiego kontrolera, co wskazuje na brak pełnej świadomości sytuacyjnej w wyniku niewłaściwej komunikacji.


Poszukiwanie rozwiązań

Uwagi ICAO opublikowane w lutym tego roku zdają się być szczególnie istotne i znakomicie ilustrują kontekst tych zdarzeń. ICAO nie jest jedyną organizacją, która zwróciła uwagę na narastający problem bezpieczeństwa operacji na drodze startowej. Unia Europejska i EASA w ostatnich latach wprowadziła nowe rozporządzenia unijne. Inicjatywa W ramach Programu SESAR wypracowano szereg rozwiązań technologicznych mających na celu usprawnienie operacji lotniskowych. W 2011r. Menedżer Sieci EUROCONTROL wprowadził koncepcję priorytetów bezpieczeństwa „Top 5”. Niektóre z tych priorytetów dotyczą zapobiegania nieuprawnionym wtargnięciom na drogę startową.


Airport Council International (ACI) w ramach Programu Airport Excellence (APEX) pomaga lotniskom identyfikować i łagodzić obszary newralgiczne poprzez wzajemne przeglądy, edukację, mentoring i najlepsze praktyki.


International Federation of Air Line Pilots' Associations  (IFALPA) wspólnie z ACI opracowuje metodę nazewnictwa dla dróg kołowania, dróg startowych i ich skrzyżowań oraz pozycji oczekiwania w celu wyeliminowania dwuznaczności. Metoda ta jest obecnie rozpatrywana przez ICAO i w przyszłości planowana jest publikacja nowych wytycznych dla branży lotniczej.

W celu wsparcia zarządzania ryzykiem bezpieczeństwa drogi startowej, Organizacja Cywilnych Służb Żeglugi Powietrznej (CANSO) wprowadziła listę kontrolną bezpieczeństwa na drodze startowej, która ma na celu zapewnienie pomocy organizacjom w identyfikacji i określeniu priorytetów dotyczących poprawy bezpieczeństwa dróg startowych z różnych perspektyw.


Obecnie niezbędne jest wykorzystanie tych rekomendacji do zrewidowania dotychczasowych zasad kontroli ruchu lotniczego i wprowadzenia, na podstawie stosownych analiz bezpieczeństwa i uzgodnień, rozwiązań podnoszących bezpieczeństwo ruchu lotniczego na lotniskach.



Comments


bottom of page